受

伤

伤

害

人

信

息

栏

受伤害人

姓名

姓别

男¨

女¨

申请人与

伤者关系

近期1寸

免冠彩色

照片

身份证号码

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联系地址

联系电话

邮编

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职业、工种

或工作岗位

事故时间

事故地点

诊断时间

受伤害部位主要诊断情况（职业病名称）

用

人

单

位

信

息

栏

用人单位

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用人单位

联系地址

伤害经过简述（可附页）

用人单位意见：

经办人签字（公章）：

年 月 日